Infertilidade masculina

Quais são as causas de infertilidade masculina?

A infertilidade masculina é responsável por cerca de 40% dos casos de infertilidade conjugal e pode ter origem em múltiplos fatores, que afetam a produção, qualidade ou transporte dos espermatozoides. A seguir, destacam-se as principais causas:

1. Fatores hormonais
Distúrbios no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal podem comprometer a produção de testosterona e espermatozoides. Hipogonadismo, hiperprolactinemia e disfunções tireoidianas são exemplos de alterações hormonais associadas à infertilidade.

2. Fatores testiculares (primários)
Incluem alterações genéticas (como a síndrome de Klinefelter), criptorquidia (testículos não descendidos), varicocele (dilatação das veias testiculares), infecções testiculares (como a orquite) e traumatismos. Essas condições podem afetar diretamente a espermatogênese.

3. Fatores obstrutivos
Obstruções nos ductos deferentes, epidídimos ou na uretra podem impedir a passagem dos espermatozoides. Podem ser congênitas ou adquiridas, muitas vezes associadas a infecções geniturinárias, cirurgias prévias ou vasectomia.

4. Fatores imunológicos
A produção de anticorpos anti-espermatozoides pode interferir na motilidade e na penetração dos espermatozoides no muco cervical, dificultando a fertilização.

5. Fatores ambientais e comportamentais
Exposição a toxinas, pesticidas, calor excessivo, uso de anabolizantes, tabagismo, consumo excessivo de álcool e drogas ilícitas podem impactar negativamente a qualidade seminal.

6. Causas idiopáticas
Em alguns casos, mesmo após investigação completa, não se identifica uma causa específica. Esses casos são classificados como idiopáticos.

A avaliação da infertilidade masculina deve ser feita por meio de história clínica detalhada, exame físico, espermograma e, quando indicado, exames hormonais, genéticos e de imagem. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são fundamentais para aumentar as chances de sucesso reprodutivo.

O que o espermograma analisa?

O espermograma é o exame laboratorial fundamental na avaliação da fertilidade masculina. Por meio da análise do sêmen, permite avaliar quantitativa e qualitativamente os espermatozoides, fornecendo dados essenciais sobre a função espermatogênica, a integridade do trato reprodutor masculino e possíveis alterações que interfiram na capacidade de fecundação.

As principais variáveis analisadas no espermograma incluem:

1. Volume seminal
Reflete a função das glândulas acessórias (principalmente vesículas seminais e próstata). O valor de referência segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021) é ≥ 1,4 mL.

2. Concentração espermática
Expressa o número de espermatozoides por mililitro de sêmen. Valores normais são ≥ 16 milhões/mL.

3. Motilidade
Avalia a capacidade de movimentação dos espermatozoides, classificada em progressiva, não progressiva e imóveis. A motilidade progressiva total (tipos A + B) deve ser ≥ 30%.

4. Vitalidade espermática
Determina a proporção de espermatozoides vivos. Em amostras com baixa motilidade, é essencial para diferenciar células imóveis vivas de mortas. O valor de referência é ≥ 54% de vivos.

5. Morfologia
Examina a estrutura dos espermatozoides segundo critérios estritos (Kruger). Considera-se normal quando ≥ 4% apresentam morfologia típica.

6. pH seminal
Avalia o equilíbrio ácido-base da amostra. Um pH inferior a 7,2 pode sugerir obstrução dos ductos ejaculatórios.

7. Leucócitos e células redondas
A presença aumentada de leucócitos (leucospermia) pode indicar infecção ou inflamação do trato genital. A contagem de células redondas também ajuda a identificar espermatogônias ou células inflamatórias.

8. Tempo de liquefação e viscosidade
Alterações nesses parâmetros podem interferir na liberação e mobilidade dos espermatozoides e estão frequentemente associadas a disfunções prostáticas.

O espermograma deve ser realizado após 2 a 7 dias de abstinência sexual, em laboratório especializado, com coleta adequada e análise padronizada conforme as diretrizes da OMS. Quando alterado, recomenda-se repetir o exame e, se necessário, complementar com testes mais específicos (como fragmentação do DNA espermático ou avaliação hormonal).

Azoospermia

Define-se como a ausência total de espermatozoides no ejaculado, mesmo após centrifugação da amostra. É responsável por cerca de 10 a 15% dos casos de infertilidade masculina e pode ser classificada em duas categorias:

Obstrutiva: produção espermática normal, mas com bloqueio no trajeto de condução (ex.: fibrose cística, vasectomia, agenesia dos ductos deferentes, infecções).
Não obstrutiva: falência da espermatogênese, geralmente associada a causas genéticas, hormonais ou testiculares primárias.

Oligospermia

Refere-se à concentração reduzida de espermatozoides no sêmen.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2021), considera-se oligozoospermia quando a concentração é inferior a 16 milhões/mL. Pode ser leve, moderada ou grave, e está relacionada a fatores como varicocele, disfunções hormonais, uso de substâncias tóxicas, infecções ou causas idiopáticas.

Criptozoospermia

Caracteriza-se pela presença extremamente escassa de espermatozoides, visíveis apenas após centrifugação do sêmen. Distingue-se da azoospermia justamente pela detecção residual de espermatozoides, o que pode permitir técnicas de reprodução assistida .

A diferenciação entre essas condições exige análise laboratorial minuciosa e, frequentemente, avaliação complementar com exames hormonais, genéticos e imagem testicular. O diagnóstico preciso é essencial para definição do prognóstico e das estratégias de tratamento, incluindo a possibilidade de recuperação espermática cirúrgica ou uso de técnicas de reprodução assistida.

Astenozoospermia

A astenozoospermia é definida como a redução da motilidade dos espermatozoides no sêmen ejaculado, condição que pode comprometer significativamente o potencial fértil masculino. De acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021), considera-se astenozoospermia quando a porcentagem de espermatozoides com motilidade progressiva é inferior a 30%.

A capacidade de movimentação dos espermatozoides é essencial para que eles consigam atravessar o trato reprodutor feminino, alcançar o óvulo e realizar a fertilização. Alterações estruturais no flagelo, disfunções mitocondriais ou fatores ambientais e infecciosos podem comprometer esse movimento.

Causas possíveis são Varicocele, Infecções genitais, Estresse oxidativo, Fatores genéticos (como defeitos nos genes da motilidade), Uso de medicamentos, exposição a toxinas ou calor, Distúrbios endócrinos.

A astenozoospermia pode reduzir as chances de fecundação natural e limitar a eficácia de técnicas de baixa complexidade, como a inseminação intrauterina (IIU), onde a motilidade é essencial para o sucesso.

Nas técnicas de alta complexidade, como a fertilização in vitro (FIV), o impacto pode ser minimizado, especialmente com o uso da ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide), que permite a seleção de espermatozoides individualmente, mesmo com motilidade reduzida.

No entanto, níveis severos de astenozoospermia podem estar associados a alterações funcionais e genéticas nos espermatozoides, incluindo maior risco de fragmentação do DNA, o que pode afetar o desenvolvimento embrionário e as taxas de implantação e gestação.

A avaliação do grau de astenozoospermia, suas causas subjacentes e sua associação com outros fatores (como morfologia e concentração) é essencial para a definição da abordagem terapêutica e reprodutiva mais adequada. Em alguns casos, pode-se considerar o uso de antioxidantes, correção de varicocele ou técnicas avançadas de seleção espermática antes da FIV/ICSI.

Teratozoospermia

A teratozoospermia é definida como a presença de uma proporção elevada de espermatozoides com morfologia anormal no sêmen ejaculado. Segundo os critérios mais recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2021), considera-se teratozoospermia quando menos de 4% dos espermatozoides apresentam morfologia normal.

A morfologia dos espermatozoides refere-se à forma e estrutura das suas principais partes (cabeça, peça intermediária e cauda). Alterações morfológicas podem indicar falhas durante a espermatogênese, além de refletirem alterações genéticas ou funcionais, como problemas na penetração do óvulo ou maior risco de fragmentação do DNA.

Causas associqdas: fatores genéticos, varicocele, Infecções do trato genital, exposição a toxinas ambientais, radiação, calor, Uso de álcool, cigarro ou anabolizantes, estresse oxidativo e inflamações testiculares.

A teratozoospermia está associada a redução nas taxas de fecundação natural, pois os espermatozoides com morfologia alterada geralmente apresentam menor capacidade de movimentação, ligação ao óvulo e ativação da fecundação.

Na reprodução assistida

Em técnicas como a inseminação intrauterina (IIU), a presença de teratozoospermia pode comprometer os resultados.
Na fertilização in vitro (FIV), os efeitos variam conforme o grau da alteração morfológica.
A técnica de ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide) é especialmente indicada nos casos de teratozoospermia severa, pois permite a seleção manual dos espermatozoides morfologicamente mais adequados, mesmo em amostras gravemente comprometidas.

Embora a morfologia isolada não determine o potencial fértil de forma absoluta, sua análise integrada com outros parâmetros do sêmen e o contexto clínico do casal é fundamental para a escolha da estratégia terapêutica ideal. Em casos específicos, o uso de técnicas complementares, como a seleção espermática por motilidade ou integridade da membrana, pode auxiliar na otimização dos resultados.

Qual a importância da fragmentação de DNA espermático para a infertilidade masculina?

A fragmentação do DNA espermático é uma alteração que afeta o material genético dentro dos espermatozoides. Mesmo que o sêmen pareça normal em exames comuns, os espermatozoides podem carregar quebras em seu DNA, o que pode prejudicar a fertilização, o desenvolvimento do embrião e até a continuidade da gestação.

Essa fragmentação pode ser causada por vários fatores, como:

Estresse oxidativo (um desequilíbrio nas defesas do organismo)
Tabagismo, obesidade, varicocele (varizes nos testículos)
Exposição ao calor, poluição ou substâncias tóxicas
Idade avançada do homem (acima de 40 anos)
Infecções ou inflamações na região genital

O teste de fragmentação do DNA espermático é indicado principalmente nos seguintes casos:

Casais com dificuldade para engravidar, sem causa aparente
Múltiplas tentativas de fertilização in vitro (FIV) sem sucesso
Abortos de repetição
Homens com varicocele de grau moderado ou grave
Homens com mais de 40 anos, especialmente se houver falhas reprodutivas

Mesmo com técnicas modernas, como a ICSI (injeção de espermatozoide no óvulo), a fragmentação do DNA pode diminuir as chances de sucesso. Ela está relacionada a taxas mais baixas de gravidez, pior desenvolvimento dos embriões e maior risco de aborto.

Se o teste indicar fragmentação elevada, algumas estratégias podem ajudar, como melhorar o estilo de vida (alimentação, sono, exercícios, parar de fumar), uso de antioxidantes sob orientação médica, cirurgia para correção da varicocele, e em alguns casos, o espermatozoide pode ser coletado diretamente dos testículos, onde costuma ter menor fragmentação.

O que é varicocele?

A varicocele é definida como a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme, localizado na bolsa escrotal. É uma condição comum, presente em aproximadamente 15% da população masculina geral e em até 40% dos homens com infertilidade primária.

A principal teoria para explicar o impacto da varicocele sobre a fertilidade é o aumento da temperatura escrotal causado pelo refluxo venoso, que compromete a espermatogênese. Além disso, há aumento do estresse oxidativo, acúmulo de metabólitos tóxicos e hipóxia testicular, fatores que afetam diretamente a qualidade e a produção dos espermatozoides.

A varicocele pode ser assintomática ou se manifestar com sensação de peso escrotal, dor discreta e, em casos avançados, atrofia testicular. O diagnóstico é clínico, por meio de exame físico em posição ortostática, e confirmado por ultrassonografia com Doppler.

A varicocele pode causar alterações no espermograma, como oligozoospermia, astenozoospermia e teratozoospermia, além de estar associada ao aumento da fragmentação do DNA espermático. Embora nem todos os portadores apresentem infertilidade, sua correção pode melhorar a qualidade seminal e aumentar as chances de concepção espontânea ou otimizar os resultados em técnicas de reprodução assistida.

O tratamento da varicocele é cirúrgico, geralmente por ligadura microcirúrgica das veias dilatadas (varicocelectomia), técnica que oferece melhores taxas de sucesso e menor risco de complicações. A indicação cirúrgica baseia-se na presença de varicocele clínica associada a infertilidade, alterações no espermograma e ausência de outras causas mais relevantes.

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